コンクリート診断士

登録情報変更届

以下のフォームで、追加・変更のある部分を記入し、送信ボタンを押してください。
半角カナ・機種依存文字は使用しないで下さい。

通信先について
通信先は、郵便物の受取先を選択してください。

オープンバッジ（デジタル版登録証）の送付先について
以下の項目 4. E-mail に入力したアドレスをオープンバッジのご案内メールとします。
また、指定連絡先（郵便の送付先として指定している自宅または勤務先）のメールアドレスに登録します。

改姓（名）された方へ
改姓（名）された方は、変更手続きに戸籍謄本・戸籍抄本・住民票または運転免許証（両面）のいずれかのコピーが必要となります。（変更前・変更後の記載のあるもの）
変更前および変更後の氏名（フリガナ）と合格番号、連絡先電話番号を記載した用紙とともに「診断士登録係宛」にメール（e-shindan@jci-net.or.jp）にて送付をお願いいたします。

合格番号：

（8桁の数字）必須

登録番号：

（8桁の数字）必須

氏名：

必須

E-mail：

必須
※メールアドレスを正しく記載いただくと、gishi-k@jci-net.or.jpより、登録情報変更届の送信内容確認メールを送信します。未着の場合は、再度のご提出をお願いいたします。

勤務先

名称：
（社名・校名）

フリガナ：

支店・工場・
学部：

部・課（科）：

郵便番号：

-
例:108-8414

10.

所在地：

11.

気付：
（マンション名など）

12.

TEL：

- -

13.

携帯電話：

- -

14.

FAX：

- -

15.

E-mail：

業種
コード

自宅

16.

郵便番号：

17.

住所：

18.

気付：
（マンション名など）

19.

TEL：

- -

20.

携帯電話：

- -

21.

FAX：

- -

22.

E-mail：

学歴

23.	学校名：
24.	卒業年月：
25.	学部名：
26.	学科名：

学歴（大学院）

27.	学校名：
28.	卒業年月：
29.	研究科名：
30.	専攻名：
31.	学位：	博士修士変更無し

32.

コンクリート技士／主任技士合格者（技士または主任技士登録者で、今回の情報を併せて更新したい方）

技士合格No.：
技士登録No.：
主任合格No.：
主任登録No.：
コンクリート技士／主任技士登録情報変更：するしない

33.

会員番号： （7桁の数字）
学会員の方のみ記入してください

34.

研修受講・登録更新案内及び
申込み関係用紙送付先
勤務先自宅変更無し

通信欄