コンクリート診断士

下記のフォームで、追加・変更のある部分を記入し、送信ボタンを押して下さい。
FAXで送信する方の変更届（PDF）はこちら。 FAX提出先：03-3263-2115
半角カナ・機種依存文字は使用しないで下さい。

通信先について
通信先は、郵便物の受取先を選択してください。

オープンバッジ（デジタル版登録証）の送付先について
オープンバッジは通信先のE-mailアドレスへ送ります。必ずご登録ください。

改姓（名）された方へ
改姓（名）された方は、変更手続きに戸籍謄本・戸籍抄本・住民票いずれかのコピーが必要となります。（変更前・変更後の記載のあるもの）
変更前および変更後の氏名（フリガナ）と合格番号、連絡先電話番号を記載した用紙とともに事務局「診断士登録係宛」に郵送をお願いいたします。

1.	合格番号：	（8桁の数字）必須
2.	登録番号：	（8桁の数字）必須
3.	氏名：	必須
4.	E-mail：	必須 勤務先 自宅 ※メールアドレスを正しく記載いただくと、gishi-k@jci-net.or.jpより、登録情報変更届の送信内容確認メールを送信します。未着の場合は、再度のご提出をお願いいたします。
	勤務先
5.	名称： （社名・校名）
6.	フリガナ：
7.	支店・工場・ 学部：
8.	部・課（科）：
9.	郵便番号：	- 例:108-8414
10.	所在地：
11.	気付： （マンション名など）
12.	TEL：	- -
13.	携帯電話：	- -
14.	FAX：	- -
15.	E-mail：
	業種 コード 変更無し 官庁 独立行政法人・事業団等 地方自治体等 大学・学校 設計事務所 コンサルタント エンジニアリング セメント 混和材料 生コンクリート コンクリート製品 建設 調査診断 試験 電力・ガス 鉄道 道路 その他
	自宅
16.	郵便番号：	-
17.	住所：
18.	気付： （マンション名など）
19.	TEL：	- -
20.	携帯電話：	- -
21.	FAX：	- -
22.	E-mail：
	学歴
23. 学校名： 24. 卒業年月： 25. 学部名： 26. 学科名：
	学歴（大学院）
27. 学校名： 28. 卒業年月： 29. 研究科名： 30. 専攻名： 31. 学位： 博士 修士 変更無し
32.	コンクリート技士／主任技士合格者
	技士合格No.： 技士登録No.： 主任合格No.： 主任登録No.： コンクリート技士／主任技士登録情報変更： する しない
33.	会員番号： （7桁の数字） 学会員の方のみ記入して下さい
34.	研修受講・登録更新案内及び 申込み関係用紙送付先 勤務先 自宅 変更無し
	通信欄